Umum

Sila pilih jawapan yang sesuai dengan keadaan anda.

Jenis sakit yang dihadapi?
Sakit leherSakit belakangSakit lututSakit bahuSakit strokSakit kes kanak-kanak kurang upayaSakit kecederaan sukan

Dah berapa lama mengalami masalah sakit ini?
Tiada (0)0-3 minggu (1)3 minggu-3 bulan (2)3 bulan-1 tahun (3)1 tahun-3 tahun (4)Lebih dari 3 tahun (5)

Berapa lama tempoh kebas/kejang/sakit dalam satu masa?
Tiada (0)Sakit hanya ketika bekerja/aktif bergerak (1)Sakit hilang selepas 30 saat (2)Sakit hilang selepas 5 minit (3)Sakit hilang selepas 30 mint (4)Sakit dirasai setiap masa (5)

Ada Rasa kebas/kejang/sakit semasa tidur pada waktu malam?
Tiada (0)Ada (1)

Ada mengambil ubat painkiller?
Tiada (0)Ada (1)

Jika ada berapa biji sehari? (Tanda ‘TIADA’ jika tidak berkenaan)
Tiada (0)1 biji sehari (1)2-3 biji sehari (2)4-6 biji sehari (3)Lebih dari 6 biji sehari (4)

Adakah Sakit ini mengganggu kerja harian anda?
Tidak (0)Sakit (Masih boleh tahan dan bekerja seperti biasa) (1)Sakit (hilang fokus bekerja/Perlu kerap rehat atau baring) (2)Sakit hingga perlu bantuan orang lain (3)

Jumlah indeks tahap kesakitan anda = Parameter Kesakitan**